●名古屋地区での新生児スクリーニングの目的について
遠藤 ありがとうございました。すごく大きなプロジェクトですね。
伊藤先生は長年、先天代謝異常症をよく診られていて伊藤先生のところには多くの希少疾病の患者がおられます。それぐらい大きな人口をカバーしていらっしゃるので、いつも教えていただいています。そういった大きな地区で、まれな病気のスクリーニングが始まるというのは大変有意義なことだと思っています。確認ですけど、愛知県で先生が今想定されているお産が100％入ったら、出生数は年間何万人ぐらいになるのですか。
伊藤 65,000 人です。
中村 かなり大規模ですね。
遠藤 ちなみに熊本は18,000 人です。
中村 3 年ぐらいやると、患者さんが見つかる可能性が高いですね。
埜中 見つかりますよ。
遠藤 名古屋地方で、伊藤先生の知っていらっしゃる範囲で、ポンペ病の治療をされている方はいらっしゃいますか。
伊藤 関連施設で前に乳児型がおられました。今ちょっとわからないですけど、しばらく治療されていたという話は聞いています。あと、大人の方で治療をされておられる方が2 ～ 3 人はいるのではないかと思います。
伊藤先生は長年、先天代謝異常症をよく診られていて伊藤先生のところには多くの希少疾病の患者がおられます。それぐらい大きな人口をカバーしていらっしゃるので、いつも教えていただいています。そういった大きな地区で、まれな病気のスクリーニングが始まるというのは大変有意義なことだと思っています。確認ですけど、愛知県で先生が今想定されているお産が100％入ったら、出生数は年間何万人ぐらいになるのですか。
伊藤 65,000 人です。
中村 かなり大規模ですね。
遠藤 ちなみに熊本は18,000 人です。
中村 3 年ぐらいやると、患者さんが見つかる可能性が高いですね。
埜中 見つかりますよ。
遠藤 名古屋地方で、伊藤先生の知っていらっしゃる範囲で、ポンペ病の治療をされている方はいらっしゃいますか。
伊藤 関連施設で前に乳児型がおられました。今ちょっとわからないですけど、しばらく治療されていたという話は聞いています。あと、大人の方で治療をされておられる方が2 ～ 3 人はいるのではないかと思います。
●診断の進め方について
遠藤 乳児型の方がスクリーニングで見つかって、早期治療を行う体制について伺います。精密検査ですけれども、先ほど中村先生の話のときにも最終診断まで幾つか方法があるということでした。伊藤先生のところではどのような方法を考えていらっしゃいますか。
伊藤 今のところは遺伝子検査を先にやることを考えています。筋生検のことは全然考えていなかったのですが、検討した方が良いでしょうか。
遠藤 遺伝子でわかる部分と、わからない部分があることはあります。遺伝子を調べて全部がわかるわけではないというのが、ちょっと難しいところかなと。
伊藤 活性がある程度低くて、心臓が肥大していたらすぐ治療というのは、ちょっと乱暴ですかね。
埜中 そんなことはないです。
遠藤 診断基準からいうと、酵素活性が低くて臨床症状があったらポンペ病と診断されます。診断基準どおりでやって、遺伝子検査で見つからないときに、さらに精査が必要になると思います。
埜中 そういうときに、もう一回筋生検で確認したほうがいいんです。
遠藤 そこで筋生検をやると言うことですね。
埜中 治療が先行することでいいと思います。
遠藤 心肥大は、治療に直結したほうがいいかなと、台湾の例などを見ていて思ったんです。
埜中 あんなに早くから心肥大がでてくる病気はそんなに多くないですからね。
遠藤 しかも、酵素が低いというのが先にあるわけですから。中村先生はそういう場合の診断にはいつも慎重派ですね。
中村 ろ紙血の酵素活性が低い場合、どれぐらい低いかというところまでは正確にはわからないです。低いというのはわかりますが、ろ紙血の酵素活性で乳児型と遅発型の区別はできないと考えています。だから、酵素活性が低いから乳児型だというところまでは言えないと思っています。
伊藤 今のところは遺伝子検査を先にやることを考えています。筋生検のことは全然考えていなかったのですが、検討した方が良いでしょうか。
遠藤 遺伝子でわかる部分と、わからない部分があることはあります。遺伝子を調べて全部がわかるわけではないというのが、ちょっと難しいところかなと。
伊藤 活性がある程度低くて、心臓が肥大していたらすぐ治療というのは、ちょっと乱暴ですかね。
埜中 そんなことはないです。
遠藤 診断基準からいうと、酵素活性が低くて臨床症状があったらポンペ病と診断されます。診断基準どおりでやって、遺伝子検査で見つからないときに、さらに精査が必要になると思います。
埜中 そういうときに、もう一回筋生検で確認したほうがいいんです。
遠藤 そこで筋生検をやると言うことですね。
埜中 治療が先行することでいいと思います。
遠藤 心肥大は、治療に直結したほうがいいかなと、台湾の例などを見ていて思ったんです。
埜中 あんなに早くから心肥大がでてくる病気はそんなに多くないですからね。
遠藤 しかも、酵素が低いというのが先にあるわけですから。中村先生はそういう場合の診断にはいつも慎重派ですね。
中村 ろ紙血の酵素活性が低い場合、どれぐらい低いかというところまでは正確にはわからないです。低いというのはわかりますが、ろ紙血の酵素活性で乳児型と遅発型の区別はできないと考えています。だから、酵素活性が低いから乳児型だというところまでは言えないと思っています。
●筋生検の可能性とpseudodeficiencyについて
遠藤 ただ、線維芽細胞の培養で増殖を待っていると、明らかに遅くなります。
埜中 それは遅くなりますね。
遠藤 筋生検のほうが絶対的に早いですね。
埜中 それはもう絶対早いです。翌日ですから。
遠藤 同じような手術で筋肉をとるか、線維芽細胞をとるか。筋肉をとるのなら、線維芽細胞も一緒に必ずとれます。その辺はトータルで考えるといい方法になるかもしれないですね。
埜中 筋生検も含めて検討してみるということでしょうね。
遠藤 場合によっては筋生検を含むというプロトコールにしたほうが診断に至るのは早いのかなと思いますし、診断基準ガイドラインに従えば、遺伝子変異がなくても、ポンペ病と診断して良いとなっています。
中村 酵素活性をはかる方法も考える必要があります。
遠藤 酵素活性とシーケンスを全部合わせて出てきたデータをかいつまんで言うと、pseudodeficiency のホモ接合体・プラス・重症変異のヘテロという人が最後に残ってきます。その人の活性はすごく低くて、少なくとも遅発型とかと重なるほどに低いです。そういう人が将来どうなるかはまた別にして、今まで7 万人の中で一番低い人が4 人いました。
伊藤 酵素活性は全然上がっていないのですか。
中村 もちろん、全然上がってこないです。
伊藤 ずっと上がらないかどうかもわからないということですか。
遠藤 わからないんです。この前、アメリカのスクリーニングの話を聞いたんですけど、向こうではpseudodeficiency がないので、そういう人がいないと言うことでした。
埜中 日本はpseudodeficiency が多いですね。
遠藤 pseudodeficiency のホモ・プラス・重症のヘテロというのが本当に悩ましくなると思います。
中村 年とってからよく転ぶ人というのは、本当はそういう人なのかもしれない。
遠藤 それが15,000 ～ 20,000 人に1 人いるとなると、先生も結構悩ましい症例が出てくるだろうと思います。心臓が大きかったら治療とか、ある程度臨床的な判断も必要かもしれないし、埜中先生が言われるように、筋生検をどこで入れるかというのも考えておく必要があると思います。
埜中 見れば絶対診断がつきます。
遠藤 埜中先生に診ていただければわかります。
中村 心肥大のある人は筋生検というのは、早く診断する1 つの方法でしょうね。
伊藤 筋生検は埜中先生がやられるような上腕から採取するやり方で、1 ヵ月未満だと、結構深く切らないといけないとかそういうことはないですか。
埜中 そんなことはないです。ごく一部でも大丈夫です。今はいい麻酔があって、危険性がないですから。昔は筋疾患の人は、麻酔をかけると、よく悪性高熱を起こしたりして危険があると言われましたけど、今はその危険がなくなり、筋生検はほとんど全身麻酔でやっていますので、大丈夫です。
埜中 それは遅くなりますね。
遠藤 筋生検のほうが絶対的に早いですね。
埜中 それはもう絶対早いです。翌日ですから。
遠藤 同じような手術で筋肉をとるか、線維芽細胞をとるか。筋肉をとるのなら、線維芽細胞も一緒に必ずとれます。その辺はトータルで考えるといい方法になるかもしれないですね。
埜中 筋生検も含めて検討してみるということでしょうね。
遠藤 場合によっては筋生検を含むというプロトコールにしたほうが診断に至るのは早いのかなと思いますし、診断基準ガイドラインに従えば、遺伝子変異がなくても、ポンペ病と診断して良いとなっています。
中村 酵素活性をはかる方法も考える必要があります。
遠藤 酵素活性とシーケンスを全部合わせて出てきたデータをかいつまんで言うと、pseudodeficiency のホモ接合体・プラス・重症変異のヘテロという人が最後に残ってきます。その人の活性はすごく低くて、少なくとも遅発型とかと重なるほどに低いです。そういう人が将来どうなるかはまた別にして、今まで7 万人の中で一番低い人が4 人いました。
伊藤 酵素活性は全然上がっていないのですか。
中村 もちろん、全然上がってこないです。
伊藤 ずっと上がらないかどうかもわからないということですか。
遠藤 わからないんです。この前、アメリカのスクリーニングの話を聞いたんですけど、向こうではpseudodeficiency がないので、そういう人がいないと言うことでした。
埜中 日本はpseudodeficiency が多いですね。
遠藤 pseudodeficiency のホモ・プラス・重症のヘテロというのが本当に悩ましくなると思います。
中村 年とってからよく転ぶ人というのは、本当はそういう人なのかもしれない。
遠藤 それが15,000 ～ 20,000 人に1 人いるとなると、先生も結構悩ましい症例が出てくるだろうと思います。心臓が大きかったら治療とか、ある程度臨床的な判断も必要かもしれないし、埜中先生が言われるように、筋生検をどこで入れるかというのも考えておく必要があると思います。
埜中 見れば絶対診断がつきます。
遠藤 埜中先生に診ていただければわかります。
中村 心肥大のある人は筋生検というのは、早く診断する1 つの方法でしょうね。
伊藤 筋生検は埜中先生がやられるような上腕から採取するやり方で、1 ヵ月未満だと、結構深く切らないといけないとかそういうことはないですか。
埜中 そんなことはないです。ごく一部でも大丈夫です。今はいい麻酔があって、危険性がないですから。昔は筋疾患の人は、麻酔をかけると、よく悪性高熱を起こしたりして危険があると言われましたけど、今はその危険がなくなり、筋生検はほとんど全身麻酔でやっていますので、大丈夫です。
